«Для реаниматологов пропуск родственников в реанимацию - это тяжелая нагрузка»
Заместитель генерального директора НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, гематолог Михаил Масчан рассказал Правмиру о революционной технологии CAR-T — единственном шансе на спасение для некоторых пациентов с лейкозами, возможностях и барьерах для лечения, добрых реаниматологах и тоннелях в головах врачей.
Он рассказал, что в их клинике сразу были раздвинуты возможности для пациентов: например, сразу на старте был доступ в реанимацию. Правда это зависело от дежурившего врача.
«В прошлом у нас с этим были большие проблемы: хотя там было много гематологических больных, попадет ли родитель в реанимацию, во многом зависело от позиции того, кто дежурит сегодня вечером. Был более добрый реаниматолог, который мог пустить, а был более злой – который мог не пустить. Это была вечная борьба, которая закончилась, когда мы перешли сюда», – отметил заведующий.
Получилось, что персонал набрали из врачей, разделяющих эти взгляды.
«Даже для очень позитивно настроенных реаниматологов это очень тяжелая нагрузка, это не так, что можно просто открыть дверь и сказать — а теперь все входим. Это огромная нагрузка на персонал, который никогда не учили, как себя вести в присутствии родственников.
О чем врачи между собой говорят, как они это говорят – со стороны некоторые вещи могут показаться цинизмом. На самом деле к цинизму это никакого отношения не имеет, это просто профессиональный метод справляться с ежедневным стрессом. Врачи могут обсудить состояние пациента в двух-трех предложениях, которые со стороны могут показаться неуважительными или пренебрежительными. Но это совсем не так. Но понимать, где ты находишься в данный момент: с родственниками — одно, в ординаторской – другое, не так просто», – пояснил врач.
Он добавил, что не только взрослые, но и дети по-своему тяжело переживают болезнь и лечение в реанимации.
«Очень сложно сказать – сложнее или проще. Проще в том смысле, что до определенного возраста они не так чувствуют и понимают, что такое смерть, не просыпаются, как взрослый, подавленными этим каждый день, с мыслью, что это может плохо закончиться. Но ребенок растет и развивается, и болезнь вклинивается в его нормальные рост и развитие, в те моменты, когда формируется его психика, в том числе в его отношения с родственниками», – уверен Михаил Масчан.
Для детей, которые лежат в центре по несколько месяцев, создана специальная образовательная программа, дистанционная школа, радиостудия, киноклуб.
Это официальное подразделение внутри центра Рогачева. Волонтеры играют большую роль в деятельности центра, но подготовка детей – это профессиональные учителя.
«До 18 лет мы имеем право лечить за бюджет. До 25 лет мы лечим за внебюджетные средства, подавляющее большинство таких больных — это наши бывшие пациенты, у которых произошел рецидив и которых нам не хочется бросать, которых фонд «Подари жизнь» берет под опеку и оплачивает лечение в нашем центре.
И это не совсем правильно: я не очень понимаю, почему 25-летнему пациенту государство может оплатить лечение в РОНЦ или в НМИЦ гематологии, и не может — в НМИЦ им. Дмитрия Рогачева. По каким причинам? Лицензия на взрослых у нас есть, но государство не позволяет нам тратить на взрослых бюджетные деньги. Юридически мы можем их лечить. Но делаем это редко, потому что получается очень дорого», – рассказал заведующий.
При этом он отметил, что пациентов старше 30 лет Центр обычно не берёт, так как о 30 лет гематологические заболевания у детей и взрослых одинаковы, молодые взрослые болеют такими же лейкозами, ближе к детским. Чем старше – тем дальше от их зоны компетенции.
Центр Рогачёва проводит около 200 трансплантаций в год.
По словам специалиста, лейкозы у детей лечатся несопоставимо лучше, чем у взрослых. На это есть три причины.
«Первая и главная – биология болезни. У взрослых биология лейкозов чуть ближе к солидным опухолям, и в опухолевых клетках происходит накопление мутации в течение многих лет. На момент, когда человек заболел, у него может быть множество онкогенных поломок и их комбинаций, лечить такую опухоль очень сложно. У детей, как правило, болезнь — результат одной или небольшого количества поломок. То есть детские лейкозы в чем-то проще устроены.
Вторая важная причина: у взрослых часто присутствуют сопутствующие болезни — сердце, печень, почки, легкие. Терапия — тяжелая, и не каждый взрослый может перенести то, что способен перенести ребенок. То есть часть взрослых больных мы теряем из-за осложнений.
И третья причина, действительно, в том, что в педиатрии в большей степени принято лечить по четко очерченным протоколам. Во взрослой медицине пациенты часто лечатся по территориальному принципу, где живут. Для детской медицины норма, что к нам приедет пациент из Хабаровска. Во взрослой медицине такая мобильная схема реализуется гораздо сложнее», – описал причины доктор.
В последние три-четыре года в лечении лейкозов произошёл явный прорыв
Для ОМЛ это появление новых малых молекул, в основном – таргетная терапия. А для ОЛЛ прорыв связан с CAR-T технологией. Она стала более знаменитой, потому что малые молекулы — это не новость, они разрабатываются для многих солидных опухолей. Малые молекулы занимают нишу хронической сдерживающей терапии, как правило, они не вылечивают, но позволяют сдерживать болезнь, иногда очень долгое время.
У пожилых людей это в каком-то смысле является желательным и продуктивным лечением. Но у детей такого рода терапия не кажется продуктивной – их ожидаемая продолжительность жизни измеряется десятилетиями, в этом случае лекарство, которое продлевает жизнь на год или на два, ни пациентами, ни родителями, ни врачами не воспринимается как ценная опция.
«Первое важное отличие CAR-T от всех использующихся сейчас методик лечения в том, что по механизму действия эта технология похожа на функцию иммунной системы. Она находит инфицированные клетки и уничтожает их, не блокирует их размножение, а совсем убивает. Исходя из этого принципа, эта терапия потенциально куративная, если это не слишком вычурно звучит.
Нет гарантии, что она излечит всех пациентов, но механизм ее действия дает надежду на полное излечение в случае успеха. Второе отличие – совершенно новый принцип: 10 лет назад только пионеры и разработчики метода понимали, как это должно работать.
Трудно было представить, что мы можем так глубоко забраться в биологию человека — биоинженерными способами менять функцию его клеток. Эти клетки, возвращаясь обратно в организм, начинают делать то, что в норме они делать не умеют. Это как выход в открытый космос»
CAR-T отличается от технологий разработки молекул, когда лекарства штампуются на заводе, доктор их прописывает, а человек их принимает или получает внутривенно. Здесь процедура, по словам врача, в чем-то более волнительная.
«Терапия, получившая одобрение в США и получающая одобрение в Европе, построена следующим образом: клетки пациента берут с помощью несложной процедуры, в принципе, можно просто забрать лимфоциты при помощи донации цельной крови. Затем специальными агентами эти клетки активируются, культивируются, выращиваются вне организма, и потом к ним добавляется специальный реагент – вектор, несущий ген, кодирующий химерный антигенный рецептор. То есть лимфоцит пациента мы можем направить на любой антиген – на любую мишень в организме.
Дальше начинается самое интересное: возникает вопрос – какие мишени атаковать? Само это оружие — Т-лимфоциты — это супер-эффективные клетки-убийцы, если направить их на здоровые клетки, они причинят вред, могут и убить пациента. И выбор мишени стал критической точкой для развития всей этой технологии. И пациентам с ОЛЛ и В-клеточными лимфомами в этом смысле повезло – на поверхности клеток лейкозов и лимфом такого типа есть молекулы, которых нет ни в каких других здоровых тканях организма. Если быть совсем честным, эта терапия направлена не на опухолевую мишень, а на тканевую: вместе с опухолью мы уничтожаем все В-лимфоциты. Хорошая новость заключается в том, что без В-клеток можно жить. Мы их уничтожаем на много недель или даже месяцев, но с помощью переливаний иммуноглобулина функцию В-клеток можно заменить.
Пока при хроническом лимфоцитарном лейкозе эта терапия не получила одобрения, еще нет достаточно обнадеживающих результатов, а вот для двух других заболеваний — ОЛЛ и В-клеточных лимфом — после нескольких лет исследований одобрение получено. Самая главная надежда в принципе оправдывается. Ничего похожего с точки зрения эффективности медицина не знает: все предыдущие поколения химиопрепаратов у больных с рефрактерными опухолями давали частоту ремиссии 10-15% — это считалось неплохим ответом, достаточным, чтобы двигать лекарства к дальнейшим исследованиям и применению», – рассказал врач.
Здесь в исследовании I фазы уже была получена частота полных ремиссий от 70% до 90%.
Совсем активно в этом направлении Центр Рогачёва стал работать в 2015 году.
При ОЛЛ трансплантация имеет шанс на успех, только если количество оставшихся опухолевых клеток очень маленькое. То есть сделать пересадку нужно в тот момент, когда опухоли в организме почти не осталось – часть клеток «пересидела» химию, и их-то с помощью трансплантации добивают. Но если на момент выполнения трансплантации в организме остается достаточно много опухолевых клеток, пересадка — это выкинутые деньги. Такие пациенты неизбежно рецидивируют в течение нескольких месяцев после пересадки.
«Есть пациенты, рецидивирующие после пересадки, а есть больные, которые не могут быть даже приняты на пересадку, из-за того, что в организме слишком много опухоли. CAR-T сейчас применяется в двух ситуациях – у пациентов, рецидивировавших после пересадки, и у пациентов, которых нужно подготовить к трансплантации – для них CAR-T становится таким мостиком», – добавил врач.
Михаил Масчан также рассказал, что, после того как он стал замдиректора центра у него сильно прибавилось административной работы и убавилась клиническая, но по-прежнему доминирует научная.
«Но связи с клиникой я не теряю – из-за хорошей организаторской работы и потому, что это та область медицины, где пациенты лечатся не так, как сегодня думает и чувствует лечащий доктор, а по очень четким схемам. И есть возможность контролировать процессы лечения очень большого числа пациентов, не входя к ним каждый день в палату, а обсуждая ключевые вещи с лечащими докторами или заведующими. В клиническом плане я сейчас, скорее, оказался в такой позиции консультанта.
Знаете, есть опасения, и небезосновательные, что человек, который не смотрит пациентов каждый день, в конце концов теряет спортивную форму. Необходимо нахождение на острие принятия решений для конкретных пациентов. В голове врача для каждого пациента есть даже не ячейка, а туннель, где разложено все, что было до: анализы, состояние, история болезни, что было раньше, есть некий горизонт планирования – чего ты хочешь добиться для конкретного пациента. И есть сегодня – точка принятия решений: от очень маленьких – антибиотики, переливания, разговоры с родителями, до очень больших – например, сегодня пришла информация, что случился рецидив или терапия не подействовала.
И у заведующего отделением в голове десяток таких туннелей с пациентами. И, конечно, держать большое число пациентов в поле такого активного интеллектуального внимания очень сложно. И если не делать это каждый день, навык теряется. Думаю, я это уже потерял. Но благодаря системе, тому, что у болезней есть свои законы и типы лечения, я приблизительно знаю, где нужно участие, где я могу помочь врачам в принятии решения, потому что в некоторых ситуациях, наоборот, нужна некая отстраненность, чтобы видеть большую картину», – пояснил врач.
По его словам, проблема выгорания действительно существует, но универсальных рецептов от этого нет.
«Человек, который не нашел в себе какой-то системы борьбы с выгоранием, в детской онкологии остаться не может.
Сюда нужно прийти, учиться, работать, и через 2-4 года человек либо понимает, как лично ему можно и нужно бороться с выгоранием, либо он уходит. Причин для выгорания, стрессовых ситуаций, горя и неудач здесь такое количество, что обойти это невозможно. Не уверен, что рецепты из серии «я хожу на рыбалку», «занимаюсь кикбоксингом» работают, это смешно.
Главный рецепт, наверное — не переставать видеть смысл в том, что ты делаешь, когда оказываешься перед тупиком», – заключил Михаил Масчан.
Как сообщалось ранее, главный внештатный детский специалист-онколог/гематолог Минздрава России, президент Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Александр Румянцев рассказал о перспективах лечения рака, предложениях о ежегодной онкопроверке россиян, онкомаркерах и создании регистра пациентов.
